Intakeformulier

Het intakeformulier kunt u downloaden, afdrukken en thuis al invullen. U mag het ook op locatie invullen in de wachtkamer. Het intakeformulier dus niet opsturen, maar meenemen naar de afspraak.

Let op! Kinderen vanaf 12 jaar moeten ook zelf tekenen. Tevens moeten beide ouders tekenen voor hun kinderen die jonger zijn dan 17 jaar. Indien de ouders gescheiden leven, verzoeken wij u uw best te doen om toch beide handtekeningen te verkrijgen.


Download:
Intakeformulier

If you prefer English, please download this intake form:
Intake form in English for treatment in the Netherlands (PDF)

Please print and complete at home. Bring the form with you — don’t send by mail.
You may also complete it while waiting for your appointment.

PDF bestanden zijn te openen met de (gratis) Adobe PDF lezer.